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精品文献:髌骨骨-软骨骨折治疗的手术技巧

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原标题:髌骨骨-软骨骨折55例诊治分析

作者:尚延春 黄霄汉 王战朝

髌骨骨-软骨骨折因骨折块较小,不易由 X 线片显示,容易漏诊。其骨折块于关节腔内形成游离体,若不及时处理对膝关节危害极大。我们自 2000 年 5 月~2004 年 6 月治疗该类型骨折 55 例,取得了良好疗效。

资 料 与 方 法

一、一般资料

本组 55 例,男 29 例,女 26 例;年龄 6~32 岁,平均 16 岁。其中左侧 33 例,右侧 22 例。致伤原因:行走扭伤 20 例,滑冰致伤 5 例,踢足球损伤 12 例,海浪冲击伤 6 例,跳绳时跌伤 2 例,骑自行车跌伤 3 例,乘坐摩托车致伤 7 例。闭合性骨折 53 例,开放性骨折 2 例。髌骨稳定型单纯髌骨骨--软骨骨折 13 例,髌骨稳定型骨软骨骨折合并有股骨外髁骨折者 6 例。髌骨不稳的单纯髌骨骨--软骨骨折 26 例,髌骨不稳又合并股骨外髁骨折的 10 例。所有患者均于受伤后 10d 内行手术治疗。

二、临床检查

1、体检:伤后膝关节迅速肿胀,主动屈伸膝障碍,浮髌试验阳性,关节穿刺液呈血性并带有油滴。部分患者有膝关节交锁。30 例患者主诉受伤当时有髌骨外侧错动感或弹响;10 例就诊时髌骨仍处于脱位状态。

2、 影像学检查:膝关节正位及侧位 X 线片显示髌骨部有一密度减低阴影,多数位于髌骨中下份,偏于中央嵴的内侧。同时,关节内有一游离骨折块存在(图1)。髌骨轴位片能辅助明确骨折的位置,以及髌骨有无外侧不稳定的趋势。膝关节难以屈曲者,改用 CT 检查,显示骨折部位及髌股关节的对应关系(图2)。单纯软骨骨折,MRI 能够显示关节面部位软骨缺损(图3)。

三、治疗方法

所有患者均行手术治疗。手术选择 insall 切口,髌骨内侧缘切开内侧支持进入,外翻髌骨,暴露关节腔。手术中见髌骨关节面软骨缺损,该缺损部位位于髌骨关节面侧中下份,偏于中央嵴内侧或带有中央嵴一部分(图4)。骨折块游离于关节腔内,由于带有软骨,故骨折块实际大小比X线显示要大。骨折块较大者行骨折块复位,垂直于骨折块以 2.0 克氏针钻两个骨孔,并在两骨孔关节面之间用手术刀作一浅槽,将钢丝或可吸收线穿过骨孔,打结于背侧。若有必要可应用多根可吸收缝合线固定(图5)。骨折块较小者行游离体摘除。合并有股骨外髁骨折者同时给予股骨外髁骨折复位螺丝钉固定。合并有髌骨不稳的同时给予髌骨近侧列或/和远侧列重排手术。术后膝关节伸直位固定 6 周,而后行膝关节屈伸以及股四头肌锻炼。

结 果

术后平均随访 24 个月(3~48个月)。术后感染 2 例,均为开放性骨折,经换药后伤口均愈合;切口脂肪液化 3 例,经引流后切口乙级愈合;功能按照Lysholm[1]膝关节评分标准进行评分,结果如 表1 所示。

讨 论

一、损伤机制

该骨折好发于青少年(8~16岁)。王植[2]认为当人体处于站立位,膝关节屈曲内旋或外翻时,髌骨中央嵴以及髌骨内下部则对股骨外髁前部产生急性撞击,挤压,造成相应部位的骨或软骨损伤,并可发生髌骨半脱位或脱位,并认为在复位的过程中,髌骨内下部以及中央嵴再次对股骨外髁前外侧缘进行撞击、挤压,造成相应部位的骨或软骨再次损伤。Toupin JM[3]等亦认为本病为膝关节的扭转暴力导致髌骨发生脱位时,其中央嵴部位关节面,受到股骨外髁的切线位剪切应力,导致关节面骨软骨骨折。在髌骨不稳状态下,髌骨外侧脱位的机会将增加,因而发生骨软骨骨折的几率随之增多。所谓的髌骨不稳指膝关节伸屈活动时髌骨外移程度加大。当伸直膝关节,髌骨被动外推超过自身宽度的 1/2;屈曲 30° 时,外推髌骨超过 1cm,或轴位片上两侧髌股关节间隙相差超过 2mm,即可诊断为髌骨不稳。它一般包括先天性脱位、习惯性脱位等等类型。

二、辅助检查

1、普通X线片检查:带有骨质者,X 线平片检查能够显示骨折块以及髌骨关节面缺损部位,轴位片能够显示髌股关节对合关系以及髌骨的稳定状态。

2、CT 检查:膝关节在 0°~20°位(伸直位)时髌股关节相对处于不稳定状态,故此位置轴位像诊断髌骨不稳定的阳性率最高,但存在拍摄技术上的困难。而 CT 无此问题,可对髌股关节作任何一处断面的扫描,图像清晰,重复性好,便于测量和计算。

3、MRI 检查:能够早期发现 X 线片、CT甚或是关节镜无法显示的软骨损伤。骨折发生时可见 T2WI 序列中呈稍高信号的关节软骨连续性呈现局限性中断并有软骨下骨质缺损,缺损区呈现 T2WI 高信号,以 T2WI 以及 STIR 序列显示清楚,同时在 STIR 序列中骨折处临近骨髓内呈现片状高信号改变,关节内大量积液[4]。对于轻微的软骨损伤,即使软骨表面未见异常,MRI 已经能够显示软骨信号的改变[5]。

三、鉴别诊断

本病需与膝关节剥脱性骨软骨炎鉴别。剥脱性骨软骨炎发病较为缓慢,而骨-软骨骨折发病较急,有典型的急性膝关节扭伤史,随之出现的膝关节进行性肿胀;剥脱性骨软骨炎好发于股骨内髁关节面,骨-软骨骨折好发于髌骨中下份中央嵴及其内侧以及股骨外髁部位;剥脱性骨软骨炎拍片显示骨块边缘清晰规整,周围骨质反应性硬化,晚期可游离于关节内,而骨软骨骨折骨块边缘不齐,且 MRI 显示周围骨挫伤,内侧支持带损伤等等[6]。

四、手术时机及方法

手术愈早愈好。为减少日后创伤性关节炎发生,需要关节面的解剖复位,随着时间的延长,软骨面缺损部位生长的肉芽,会妨碍原有解剖结构的复原。新鲜大的骨折块均应行骨折复位内固定,恢复原有的解剖关系;较小的骨折块及骨折日久,关节面缺损处已经形成新的软骨面者,应行骨折块摘除,以免进一步损坏关节面;合并有髌骨不稳的病例,同时进行髌骨的综合手术,以稳定髌骨,减少日后反复脱位的机会。

参考文献(略)

责任编辑:方法用错 6类营养食物一秒钟变坏东西【图】